Люди

Пациент рекомендует вашу клинику. Как вы выстроили с ним общение?

  1. Теория поколений и что об этом важно знать врачу
  2. Навыки клинических коммуникаций
  3. Чек-лист «тайный пациент»
Эффективные коммуникации очень важны для формирования согласия и гармонии пациента с врачом. Какое-то время назад считалось, что эффективные коммуникации — это фактически общение, направленное на то, чтобы сделать пациенту приятное. На самом деле эффективные коммуникации позволят врачу больше прояснить запрос, больше проявить внимание к каким-то мелочам, в том числе, возможно, к каким-то невербальным проявлениям пациента, для того чтобы лучше понять, что ему нужно.
 Эффективные коммуникации позволят врачу меньше эмоционально выгорать. Например, если пациент говорит: «Я не согласен с этим планом лечения», то врач, не владеющий эффективными коммуникациями, попытается давить аргументами. А владея эффективными коммуникациями, он, скорее всего, скажет пациенту: «Конечно, важно понимать, для чего вам нужен тот или иной план лечения, для чего вам нужно то или иное исследование. Давайте я вам расскажу, зачем это нужно, либо расскажите, пожалуйста, с чем связано ваше несогласие».
Такое общение возможно при наличии эффективных коммуникаций. Кроме того, здесь огромное значение будет иметь, насколько врач умеет слушать, проявлять симпатию, испытывать сопереживание к пациенту в каких-то ситуациях и демонстрировать это.

Клиентский сервис

Если какое-то время назад считалось, что задача клиники, задача врача — быть клиентоориентированным, то есть работать на удовлетворение ожиданий пациента, то сейчас мы говорим о том, что крайне важна человекоориентированность, то есть выстраивание человеческих отношений с пациентами и проявление заботы о них.
Какое-то время назад на слова пациента «я боюсь» врачу было достаточно сказать «не бойтесь» или «вам нечего переживать», или «не переживайте». Сейчас, выстраивая человеческие отношения с пациентом, и проявляя заботу о нем, в этой ситуации скорее следует говорить, что бояться нормально, вежливо попросить пациента рассказать, чего именно он боится, какие у него есть опасения, что больше всего вызывает у него страх. Если этих вещей не делать, а просто говорить «не переживайте», то в этот момент вместо заботы о пациенте врач заботится о себе. Потому что как только пациент перестанет отвлекать врача от работы своими страхами и переживаниями, тот сможет приступить уже к основным своим обязанностям. Но тут еще раз напомним: все, что касается страхов, все что касается переживаний, важно прояснять, потому что это напрямую будет влиять на выполнение или невыполнение пациентом рекомендаций врача.
Пример
Предположим, что пациент пришел к врачу и говорит: «Я всегда ходил к одному и тому же доктору, а сейчас этот доктор перестал работать, и я ищу своего врача». При подходе клиентоориентированности врач скорее всего ответил бы: «Я сделаю все возможное для того, чтобы оправдать ваши ожидания». Но он не знает, какие ожидания есть у пациента. При подходе человекоориентированности врач, вероятно, скажет: «Конечно, очень важно найти своего врача, расскажите, пожалуйста, что для вас важно при выборе своего врача?»

Теория поколений

При выстраивании человеческих отношений также очень важно учитывать особенности того или иного поколения. Согласно теории поколений, выделяются такие поколения:
Все это, конечно, очень относительно, но помните, что любое поколение, которое сейчас приходит за помощью не в государственную клинику, а в коммерческую, хочет внимания и заботы. И внимание, и забота — это, в том числе, конечно же, сервис. На первый план выходит диалог «врач — пациент» 
Было проведено очень интересное исследование, которое показывает, что пациенты на самом деле с большой настороженностью относятся к докторам, использующим уменьшительно-ласкательную лексику, потому что не очень понятно, как это воспринимать: «Я произвожу такое впечатление, что со мной надо так?»
Если говорить про уменьшительно-ласкательную лексику, в большей степени она сработает с поколением бэби-бумеров и, возможно, с маленькими пациентами. Но при этом надо прислушиваться, как с маленьким пациентом разговаривает его семья, потому что если врач говорит «зубик», а мама — «зуб», то в этой ситуации доктор как будто вступает с мамой в конкурентные отношения, потому что он мягче. И вот здесь мама уже на три шага ближе к конфликту, к сожалению, причем абсолютно неосознаваемо.
Если говорить о коллегиальной модели, то она предполагает, что пациент может не согласиться с вариантом лечения врача, и врач не будет на него обижаться. Он скорее попросит пациента рассказать, с чем это связано, чего бы ему хотелось. Коллегиальная модель также предполагает то, что врач не скрывает от пациента информацию, а прямо говорит о преимуществах и недостатках того или иного подхода. Задача врача здесь — предложить пациенту выбор плана лечения.
Если пациент говорит: «Я подумаю. Еще, пожалуй, с кем-то посоветуюсь», то в инженерной модели это скорее будет уже кровная обида, в патерналистской — «ну что тут советоваться, надо уже выбирать что-то» или «ну ладно, приходите, если что», а в коллегиальной прозвучит: «конечно, для принятия решения очень важно получить несколько экспертных мнений», «приходите на консультацию, мы с вами еще раз обсудим возникшие вопросы».
Помните, что если вы пациенту сказали: «Ну, окей, приходите, если что», пациенту вернуться к вам будет достаточно трудно, потому что есть ощущение, что врач обиделся, а тогда гораздо проще найти какую-то другую клинику, в которой можно получить лечение.
Больше всего конфликтов вызывает, конечно, инженерная модель. На втором месте будет патерналистская модель. Коллегиальная модель, когда пациент принимает информированное решение по выбору плана лечения, практически никогда не несет за собой конфликтов. Значит ли это, что коллегиальная модель — единственная, которую вы должны использовать? Нет, надо стремиться к коллегиальной модели, но точно будут пациенты, которые будут хотеть именно патерналистской модели: «Доктор, решите за меня», «А вы бы что сделали на моем месте?» И здесь очень важно попытаться перейти на коллегиальную модель, предложив еще раз обсудить все плюсы и минусы того или иного варианта, чтобы пациенту легче было самому принять решение.
Казалось бы, гораздо проще посоветовать пациенту, какое решение выбрать, но если что-то пошло потом не так, врач будет единственный, кто будет отвечать и за лечение, и за то, что пациент выбрал такое решение. Пациент психологически будет настроен против врача, поскольку тот выбрал за него. Поэтому все-таки надо пытаться идти на коллегиальную модель.
Когда врач спрашивает: «Иногда же надо поругать пациента?», возникает ответный вопрос: «Для чего?» Поругать — это когда мы с вами встаем на ступеньку выше, это патерналистская модель, когда пациент в большей степени начинает сопротивляться тому, что ему говорят. Например, можно сказать пациенту: «Гигиены здесь недостаточно», а можно сказать: «Мало кого из нас вообще в детстве учили чистить зубы. Расскажите, пожалуйста, вам когда-нибудь объясняли, как это делать правильно? Уточните, пожалуйста, доктора когда-нибудь помогали вам подобрать средства для домашнего ухода за ротовой полостью?» И вот здесь будет больше контакта, больше партнерства, а не тогда, когда пациенту очень хочется на вас обидеться, потому что обидно.
Иногда врачи используют патерналистскую модель, к сожалению, еще и на детском приеме в отношении взрослого. И когда начинают ругать родителя в присутствии ребенка: «Почему не сделали, почему не сдали, а почему до сих пор вот это, а вы вообще сами чистите ребенку зубы?», вот в этот момент родитель вообще перестает вас слушать, потому что вы фактически даете ему понять, что он плохой родитель. А понять, что «я плохой родитель», это может быть достаточно болезненной вещью. Родитель привел своего ребенка к вам, и ваша задача здесь в большей степени все-таки поддерживать и искать варианты, которые позволят родителю больше понимать, как заботиться, как ухаживать, что делать. Приходим к выводу, что уже в ходе консультации нужно использовать правильные модели поведения.
Казалось бы, здесь все очень просто, но есть вещи, на которые действительно важно обращать внимание, чтобы у пациента было ощущение структурирования процесса, а значит, пациенту будет менее тревожно. Например, так проходит начало консультации, установление контакта. Все очень просто: «Здравствуйте, проходите, я врач-стоматолог, зовут меня Ольга Владимировна, садитесь, какие жалобы?». 95 % врачей сделает, скорее, ровно так же. А как начало консультации проходит у вас?
Все же если говорить про начало консультации и установление контакта, очень важно помнить, что второй раз создать первое впечатление уже точно не получится.
Очень важно уже сразу обратиться к пациенту по имени-отчеству, и это будет
давать пациенту понимание, что вы ждали именно его, что вы готовы к его приему
Если вы говорите: «Здравствуйте, а вы у нас кто?» или: «Здравствуйте, как вас зовут?», то у пациента есть ощущение, что здесь какие-то нестыковки, потому что он на ресепшне заполнил карточку. Даже подписал какой-то договор, то есть предполагается, что доктор должен знать, кто к нему вошел.
Следующее, что здесь важно, это, конечно, представиться и рассказать, какая ваша специализация, даже если это написано у вас на бейджике. Затем надо представить ассистента, который находится с вами в кабинете, чтобы он для пациента не был посторонним человеком. Очень важно проговорить, что будет сегодня на консультации. Например: «Итак, сегодня у нас с вами первая консультация. Вы опишете ситуацию, которую хотите решить, после чего я проведу осмотр, и мы с вами обсудим возможные варианты ее решения. При необходимости я порекомендую вам дополнительную диагностику. По времени консультация займет такое-то количество времени».
 Для чего это нужно? Это помогает пациенту меньше тревожиться, просто потому что у него появляется ощущение, что он тоже здесь может что-то контролировать. Если вы как пациент понимаете, что у вас 15 минут, тогда понимаете, сколько у вас времени есть на то, чтобы что-то рассказать про свою проблему. Если вы понимаете, что консультация идет час, вы можете свериться, а есть ли у вас как у пациента этот час, потому что никто не предупредил о том, что это будет час, а вам нужно как можно быстрее эту консультацию закончить. Кроме того, для вас как для клиники это тоже может быть профилактикой конфликтов, потому что, если вы говорите, что сегодня первая консультация, а пациент думает, что он лечиться пришел, лучше все-таки это прояснить еще на моменте начала консультации.
Выявление потребностей и сбор информации — очень важный этап. Зачастую вы спрашиваете пациента: «Какие жалобы, что беспокоит?» А его, может, вообще ничего не беспокоит. Он пришел, потому что ему рекомендовал другой доктор. И сейчас врачи уже часто слышат от своих пациентов про то, что в принципе их ничего не беспокоит.
Следующий этап — осмотр и диагностика. Помните, пожалуйста, что поколение Y и Z приходят к вам вообще не готовые к осмотру. Зачем же они тогда приходят? Какие-то неадекватные пациенты? Нет, они приходят познакомиться, они приходят посмотреть, насколько комфортно и безопасно с вами, они приходят посмотреть, насколько можно вообще доверить свое здоровье вот этому специалисту, насколько с этим врачом можно потом комфортно приступить к комплексному плану лечения.
Этап объяснения и планирования — это когда врач разговаривает с пациентом на языке ценности для пациента, чтобы последнему была очевидна ценность того варианта, который предлагает врач.
Согласование вариантов и договоренность — это тот этап, который очень часто пропускают. Врач рассказал про какие-то возможные варианты решения, но не спрашивает, например, пациента: «Скажите, пожалуйста, про какой из этих планов рассказать вам подробнее», или: «Скажите, пожалуйста, к какому из этих планов вы больше склоняетесь?» либо: «Уточните, пожалуйста, когда планируете начать лечение?» Без этого этапа врач как будто с пациентом прощается, но консультация должна завершаться после него.

Навыки клинических коммуникаций

Провести консультацию эффективно помогают навыки клинических коммуникаций, так называемый Калгари-Кембриджский алгоритм.

За чьими сигналами врачу прежде всего нужно наблюдать на консультации? Чаще всего доктора, конечно, говорят, что за проявлениями пациента, иногда — за ассистентом. Прежде всего, конечно, нужно обращать внимание на свои сигналы, в том числе и невербальные. Потому что то, как мы иногда цокаем, закатываем глаза, посматриваем на часы, вздыхаем — все это пациенту невозможно не заметить. При этом важно также наблюдать и за пациентом.
Когда врач видит, что пациент слушал-слушал и вдруг отклоняется на спинку кресла, вообще переставая его слушать, в этот момент очень важно обратить на это внимание и, возможно, проговорить: «Я понимаю, что информации очень много, она может быть трудной, пожалуйста, останавливайте меня, задавайте вопросы, если вдруг что-то непонятно».
Очень важно уметь задавать открытые вопросы, спрашивать про то, какие есть ожидания у пациента от вас, какие у него есть долгосрочные ожидания от лечения, каких долгосрочных результатов пациент, может, хочет достичь при помощи вашей клиники. Если этого не делать, то, к сожалению, большую часть запроса вы просто не проясните, а значит, удовлетворенность у пациента консультацией будет крайне низкой, что говорит о том, что пациент может выбрать, к сожалению, не вас. Так, поколение Y — это то поколение, которое походит, повыбирает и только потом останется у того врача, с которым ему было комфортно.
Помните, пожалуйста, что если вы не вовлекаете пациента, то максимум сколько пациент готов вас слышать, это две-три минуты. Затем пациент просто отключается. Поэтому обращайте внимание на дозирование разъяснений. Например, исходя из ваших жалоб и результатов осмотра, дополнительной диагностики, можно говорить о том, что на этом зубе пульпит, спросить, знает ли пациент, что это, не надо ли рассказать ему подробнее об этом, потому что, может, пациент уже прочитал и все знает, тогда эти разъяснения ему будут не нужны, а мы потратим свое время и время пациента. В общем, пациент будет раздражаться, что мы тратим его время, а вы будете раздражаться, потому что пациент вас не слушает.
Врач в конце консультации спрашивает пациента, все ли понятно. Пациент честно расскажет, что ему непонятно? На самом деле только единицы расскажут, а все остальные покивают головой, что понятно и пойдут либо читать в интернете, либо в другую клинику
Дозирование разъяснений направлено на прояснение у пациента, о чем он больше хочет узнать.
Принимающее реагирование врача — это вещь, которая помогает очень быстро поправить пациента. Иногда пациенты чего-то начитались и говорят не очень соответствующую действительности информацию, но если вы пациента не услышали, если вы забыли, что пациент может быть в разных стадиях принятия неприятных новостей и диагноза, то здесь надо спорить с пациентом, поправлять пациента. Например, родитель говорит вам, что они не будут лечить молочные зубы, которые все равно выпадут. В этой ситуации принимающее реагирование, скорее, будет про то, что действительно раньше такая точка зрения существовала, но, к сожалению, в данный момент есть целое поколение, у которого есть сложности с зубами, потому что они боятся лечиться. 
Если врач использует принимающее реагирование, он сможет понять причину, и если сразу не начнет нападать на родителя, а поддержит, тогда гораздо больше вероятности, что пациент останется с вами.

Начало консультации

Врачи перебивают пациентов в среднем, спустя 18 секунд с начала консультации, из-за чего пациенты не успевают озвучить ряда своих проблем. И делается это для того, чтобы, например, задать какой-то уточняющий вопрос. Помните, пожалуйста, что если вы перебиваете пациента, он забывает сказать какую-то важную часть, он расстраивается, что его не слышат.
Правило «золотой минуты»! Дайте пациенту минуту поговорить, даже если это вообще не имеет отношения к той ситуации, с которой пришел пациент, даже если ваша консультация идет всего 15 минут. Одна минута, которую говорит пациент, позволит вам потом сэкономить время и свои собственные силы на сопротивление пациента, просто потому, что этого сопротивления уже не будет.
Пациенты, которые говорят о том, что хотят, чтобы врач слышал не только себя, но и их, — это как раз те пациенты, которых вы перебили. Опасения, что если не остановить пациента, он будет говорить вечность, на самом деле фантазия. Исследования показывают, что пациент, которого вы не остановили, не говорит больше 96 секунд.
В ряде исследований показано, что при первичном обращении 54 % жалоб и 45 % опасений оставались невыявленными. В случаях, если имелись недостатки по выявлению основной причины визита, консультации с большой вероятностью оказывались неэффективными. А спрашиваете ли вы пациента вообще про его опасения? Часто врачи об этом не спрашивают, потому что не дай бог у него есть опасения — что с ними делать?

Конфликты

У каждого из нас, в том числе и у врачей, есть ограничивающие убеждения, то есть некие ошибки мышления, которые мешают нам реально оценивать ситуацию и действовать эффективно, а значит, и выстраивать эффективные коммуникации с пациентом (таблица 1).
Например, если у вас сложилась ситуация, что пациент спрашивает, почему лечение так дорого, то дорого зачастую — это не вопрос денег, а сомнения в ценности предлагаемой услуги. То есть это возражение, которое очень важно отрабатывать, аргументируя, что действительно качественное лечение требует вложений, рассказывая о его достоинствах. Тем самым вы подчеркиваете, что ваше лечение качественное. И тогда пациенту становится очевиднее ценность того, что вы ему предлагаете.
Иногда доктор говорит, что вот этот план лечения стоит, например, 350 тысяч, а вот это будет уже дороже. И в этот момент он показывает пациенту свое отношение к стоимости, хотя, возможно, пациент вообще не говорил о том, что ему нужен какой-то более экономичный план. Иногда доктора идут в такую историю, что «вот здесь я вам не посчитаю, здесь не посчитаю», думая, что пациент будет это ценить. Но пациенты очень разные. Например, один пациент пошел к главному врачу и стал спрашивать, почему ему здесь не посчитают, здесь не посчитают: «Я что, как-то не так выгляжу?» Поэтому здесь, конечно, очень важно, чтобы вы не считали деньги пациента.
Пациент задает много вопросов — скорее всего, он решил не лечиться. Пациент говорит о том, что он уже был на консультации в нескольких клиниках —этот пациент не придет. Реакция врача — он просто не отвечает на вопросы пациента. Иногда отвечает на них так, что пациент понимает — врач не хочет отвечать. В этой ситуации вы можете потерять пациента. А если спросите: «Скажите, пожалуйста, что для вас важно при выборе клиники, что для вас важно при выборе врача?» Спросите не для того, чтобы потом удовлетворять все его ожидания, а просто для того, чтобы разобраться. Иногда ожидания бывают очень оправданными, и для вас это будет очень хорошей помощью для выстраивания отношений с пациентами.
Если в случае опоздания пациента на прием, врач думает, что пациент его не уважает, значит, он ему так или иначе будет показывать неудовольствие. К сожалению, это может привести к конфликту. Возможно, пациенту достаточно просто рассказать о том, почему важно приходить вовремя, что для лечения отведено определенное количество времени, и чтобы лечение прошло качественно, эффективно, очень важно не торопиться из-за нехватки времени.
Чек-лист «тайный пациент» включает 17 пунктов, по которым может выработаться решение пациента после первой консультации, хочет он прийти к вам или нет.
Если после первичной консультации в течение трех месяцев к вам возвращается меньше 70 % пациентов, это вопрос, связанный эффективностью ваших коммуникаций.
Для развития навыков коммуникации, конечно, очень важно проводить регулярный анализ своих консультаций. Если в ваших клиниках записываются консультации, слушайте их, обращайте внимание на свои коммуникативные навыки, вербальные и невербальные.