Аналитика

Пандемия не ушла: опыт работы из Нового Уренгоя

Рассказывает Кирилл Трапезников - главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Новоуренгойская центральная городская больница». 
  1. Испытания первого года борьбы с COVID-19
  2. Особенности специфики болезни первой волны и ситуации на сегодня
  3. Работа главного врача при взаимодействии медперсонала

Нынешний главный врач Новоуренгойской центральной городской больницы Кирилл Михайлович Трапезников, сменив на посту свою предшественницу — Ирину Васильевну Груздеву, которая начинала организовывать работу в условиях пандемии, продолжил борьбу с COVID-19 в Новом Уренгое с октября 2020 года. Сегодня, преодолев немало трудностей, Кирилл Михайлович делится своим опытом.

Одной из особенностей города Новый Уренгой является достаточно обширный миграционный поток, так как сюда, в «газовую столицу» страны, где сосредоточена большая часть газодобывающих предприятий и их офисов, ежедневно прибывает огромный поток людей, а также ведомственных авиарейсов «Газпрома», «Новатэка» и др.
В конце марта 2020 года на территории Нового Уренгоя были выявлены первые случаи новой коронавирусной инфекции.
Как только это произошло, был развернут инфекционный госпиталь на 102 койки. Койки открывались по потребности. Однако если сначала койки открывались на территории медицинского учреждения, то позже, когда их перестало хватать, мы вынуждены были открывать койки в приспособленных помещениях, обеспечивать их кислородом и самое тяжелое — кадрами, которые привлекались из других территорий Российской Федерации. Это был не только врачебный персонал, но и средний медицинский персонал. 
Если в марте-апреле было 302 заболевших, то уже в мае — 1632 человека, и до 3728 человек. Соответственно, расширялись и коечный фонд, и сама география госпиталя. В середине мая был развернут госпиталь для больных в легких формах на территории нефтегазохимического комплекса. Это порядка 60 км от самого города. Там на территории большого завода «Газпром» по переработке газоконденсата находится комплекс общежитий для вахтовых рабочих. Мы в спешном порядке сформировали там шлюзы для медицинского персонала, отдельные входы для пациентов, кровати. Условия были далеко не идеальны, начиная от бытовых и заканчивая расположением (машинам скорой помощи туда приходилось добираться по не очень хорошей дороге). Но на таком удалении находились пациенты только с легкой формой болезни. Кроме того, была договоренность с медицинским персоналом, что при малейшем подозрении на ухудшение состояния пациента его необходимо заблаговременно переводить на территорию больницы.
Сначала это был госпиталь на 64 койки. Когда был второй пик заболевания, мы развернули еще один такой же госпиталь, опять же только для пациентов с легкими формами заболевания. 
По задействованию площадей в городе Новый Уренгой отдельным юридическим лицом является еще психоневрологический диспансер. Как и по всей стране, он был перепрофилирован на моногоспиталь для ковидных пациентов в количестве 100 коек. Это было решение руководства Департамента здравоохранения и губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа Дмитрия Андреевича Артюхова. Помощь для пациентов психонаркологического профиля оказывалась только экстренная. Психиатры и наркологи, как и все остальные специалисты, после соответствующего обучения пришли на помощь медикам в ковидных больницах. 
На сайте непрерывного медицинского образования Министерства здравоохранения Российской Федерации есть возможность пройти кратковременные 36-часовые курсы онлайн. До сих пор такая возможность сохраняется по актуальной версии методических рекомендаций. Весь персонал был обучен, начиная от медсестер и заканчивая врачами.
Перепрофилированные отделения не были брошены, потому что за каждым из них были закреплены более опытные специалисты: пульмонологи, инфекционисты. Их задачей было курировать, подсказывать, корректировать методику лечения.
Но опять же, в данных отделениях находились пациенты только с легкими формами заболевания, а с более тяжелыми — находились на территории больницы.
В экстренном порядке проводились мероприятия по проводке кислорода в палаты. При этом строители работали в средствах индивидуальной защиты в присутствии пациентов. Кислород на тот момент был основным методом лечения. Поражение легких требовало постоянной дотации кислорода.
В период второй волны, в сентябре, на территории города нашлось еще одно здание, собственником которого была одна из газодобывающих компаний «АРКТИКГАЗ». В безвозмездном, достаточно оперативном порядке нам это здание передали. При поддержке администрации города и муниципалитета округа это здание было преобразовано в 300-коечный госпиталь для пациентов с коронавирусной инфекцией. А чуть позже было оборудовано еще здание, и максимальное количество коек достигло 791. 

Как Вы выходили из ситуации, когда по всей стране не хватало специалистов?

У нас были определенные преимущества, связанные с мотивацией и приглашением персонала, поскольку на Севере существенно больше заработная плата. Так называемый коэффициент — северный, районный, плюс постановления правительства по выплатам за лечение больных COVID-19 и региональные выплаты существенным образом стимулировали людей с других территорий приезжать именно к нам. Это был один из самых мотивирующих моментов. Со стороны Департамента здравоохранения и губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа был запрос в адрес Министерства здравоохранения Российской Федерации по поводу приглашения специалистов из других регионов. Также мы обратились за помощью в Тюменский государственный медицинский университет. Много специалистов охотно откликнулись и были направлены сюда. Часть из них приезжала в качестве аудиторов, а потом, узнавав о заработной плате работающих с ковидными пациентами, возвращались уже в качестве медицинского персонала для временной работы в Новом Уренгое. Некоторые из них работают здесь до сих пор.

Как проводился аудит, когда появились первые больные?

Поводом для этого аудита послужил тот факт, что на территории Нового Уренгоя отмечались как существенный рост заболеваемости, так и рост смертности, в отличие от остальных территориальных единиц. Поэтому было принято решение губернатором Ямало-Ненецкого автономного округа направить сюда бригаду из разных больниц в количестве 11 человек разных специальностей, начиная от реаниматолога и заканчивая медсестрой и анестезистом. В эту группу вошли и 2 человека из департамента здравоохранения — моя коллега Мария Геннадьевна Захарова, замдиректора департамента, и я как первый замдиректора департамента.
У меня уже был опыт работы руководителем больницы, поэтому я имел навыки взаимодействия с медицинским персоналом.
Ситуация была достаточно сложная не только потому, что город был не готов (как и вся страна, а также мир в целом), но и в силу большого наплыва вахтовых работников, о которых забота также легла на систему местного здравоохранения, рассчитанного только для населения, проживающего на данных территориях.
К сожалению, полностью была закрыта плановая помощь, что сейчас негативно отражается в целом, но тогда приоритеты были расставлены именно так — спасать жизни людей, инфицированных COVID-19. Работали в ковидном госпитале и я, и представители комиссии из Москвы. Мы создали команды и поехали на запад округа (Салехард, Лабытнанги), где проводили те же процедуры. Самая сложная ситуация была в Новом Уренгое, поэтому здесь проводилось работы больше всего.
В ходе проведения аудита прежде всего мы обращали внимание на подходы в оказании амбулаторной помощи, когда пациент с высокой температурой обращается за помощью.
В первое время самая сложная ситуация была связана с отсутствием достаточного количества рентген-аппаратуры и КТ. Но мы оперативно решили вопрос с КТ-аппаратом, который является самым информативным инструментом для диагностики пневмонии. Был в бригаде врач-рентгенолог из Москвы, который указал местным врачам, на какие нюансы нужно обратить особое внимание, как правильно писать заключение по рентгенологии и т. д.
Аудит был максимально детальный в отношении необходимого количества лекарственных препаратов и средств индивидуальной защиты. Проводились постоянные обучающие мероприятия: как правильно одеваться, когда заходишь в ковидные госпитали, как правильно нужно медперсоналу себя обезопасить и др. На фоне дефицита по нескольку раз использовались костюмы, респираторы: поначалу их приходилось кварцевать и обеззараживать. На этом этапе нам очень помогли предприятия топливно-энергетического комплекса.
Неоценимую поддержку оказали нам пульмонологи и инфекционисты из Москвы, у которых был колоссальный опыт в плане работы с пациентами. 
Был очень грамотный реаниматолог, который дал много ценных советов местным докторам по корректировке лечения, выхаживанию пациента на этапе реабилитации. Уже в тот момент он обращал на это внимание.

Какие сложности были в финансировании?

По поводу финансирования проблем никогда не было. Достаточно быстро, оперативно выделялись средства усилиями губернатора, правительства и департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа. 
Проблема была в федеральных законах, особенно ФЗ № 44, который обязывал проведение достаточно долгих процедур закупки. Однако были внесены изменения в него, и мы смогли оперативно закупать жизненно необходимое оборудование и средства индивидуальной защиты. 

Опыт первого года борьбы с COVID-19: сейчас не стало проще, но многое стало понятно

Ошибки в здравоохранении, как правило, стоят жизни либо инвалидности, поэтому из 1–2-й волны мы вынесли определенный опыт, сделали необходимые выводы, позволяющие избежать серьезных ошибок в дальнейшей работе.
Во-первых, сейчас используем на более раннем этапе упредительную терапию, которая направлена на предупреждение развития осложнений. Это связано с использованием дорогостоящих препаратов, так называемых ингибиторов интерлейкина 6. Предполагая, что будет третья волна, а может, еще и четвертая, мы сформировали определенный запас данных препаратов и сейчас активно ими пользуемся, параллельно продолжая поиски по рынку Российской Федерации, где бы их можно закупить. Одна ампула препарата стоит около 45 000 рублей, в среднем на одного пациента уходит минимум 2 ампулы. Существуют определенные показатели, при которых показано применение именно этого препарата. Как показывает опыт, мы стали меньше получать летальных исходов, благодаря использованию этого лекарства.
Во-вторых, мы стали применять гемодиафильтрацию крови. То есть на специальных аппаратах фильтруюется кровь пациентов и вводится обратно уже очищенная. В нашем случае при возникновении цитокинового шторма с помощью аппаратных методик мы фильтруем кровь и освобождаем пациента от собственной агрессии.
В-третьих, мы смогли подобрать из приглашенных к нам на работу специалистов именно тех, кто, по нашему мнению, внес наиболее существенный вклад в борьбу с коронавирусной инфекцией, а также смог многому научить наших специалистов. В процессе работы образовались тесные контакты, которые позволяют нам вновь приглашать этих специалистов на работу.

Каковы различия специфики болезни первой волны и ситуации на сегодня?

Могу точно сказать, что случаи стали более тяжелыми. Если во время предыдущих вспышек мы видели поступления пациентов с высокой температурой, лихорадкой без каких-то проявлений на компьютерной томографии в виде пневмонии, то сейчас через сутки или двое мы уже видим просто молниеносную картину воспаления. Причем это касается не только пожилых пациентов, которые всегда были в группе риска. Стали, к сожалению, очень часто болеть молодые, группа 25–45 лет, и поступать с более тяжелой формой заболевания.
Сейчас самые востребованные койки — именно реанимационные. То есть пациент сразу поступает в отделение реанимации. Там медперсонал делает все, чтобы оперативно улучшить состояние больного, а потом уже перевести в стационар. В предыдущие две волны, как правило, было наоборот: сначала пациент поступал в стационар, а затем уже переводился при необходимости в реанимацию. Возможно, это следствие того, что люди поздно обращаются за медицинской помощью.
Не скрою, что есть и дефекты наблюдения их при амбулаторном лечении, когда пациенты наблюдаются дома. К тому же пришел более агрессивный Дельта-штамм коронавируса (так называемый индийский).

О взаимодействии персонала с пациентом

Взаимодействие между персоналом и пациентом крайне важно. Особенно с учетом такого уникального для Севера момента, что здесь летом люди уходят в отпуска, причем массово и дней на 60–90. С одной стороны, это хорошо, что население уезжает, а с другой — не хватает медицинского персонала, и я вынужден его приглашать с других территорий.
Взаимодействие амбулаторного и стационарного звена всегда было определенной проблемой. По большей части это взаимодействие налажено слабо. Над этим вопросом мы работаем. Где-то хорошо, где-то не очень хорошо получается. Однако проблему вижу и должен ее решить.
Что касается разработанных СОПов для лечения пациентов и для их реабилитации, то по большей части стандартные операционные процедуры в 12-й версии Методических рекомендаций достаточно подробно описаны.
Я призываю свой медицинский персонал, особенно врачебный состав, чтобы они соблюдали нормативно-правовые документы и не использовали какое-либо творчество.
Во-первых, это защита для самого медицинского учреждения и медицинского персонала, потому что они сделали все согласно порядку.
Во-вторых, другой какой-то информации у нас нет. Мы с этой инфекцией столкнулись не так давно, и любой опыт, который будет отображен в этих Временных методических рекомендациях, всегда полезен для всех регионов. Я очень хочу верить, что в Минздраве России собирается вся информация, и на ее основании выпускаются те или иные рекомендации для лечения пациентов и для их реабилитации.

Работа главного врача при взаимодействии медперсонала

Я привык работать через заместителей. Напрямую стараюсь не выходить и не вмешиваться в хозяйство, то ли это будет стационар, то ли поликлиника. Однако регулярно иду «в поля» вместе со своими заместителями, чтобы увидеть лично, как выстроена работа. Почти каждые выходные бываю в ковидном госпитале. Здесь самым важным является, как я сказал, взаимодействие амбулаторной и стационарной служб, а также лекарственное обеспечение.
Позитивный момент в нашей ситуации — у нас для лечения есть почти все. Но взаимоотношения между отделениями, когда выписываются требования для аптеки, бывают несвоевременные. И я сейчас пытаюсь с помощью программного продукта (медицинской информационной системы) добиться, чтобы эти требования со стороны старшей медицинской сестры оперативно и своевременно поступали в аптеку, и мы смогли обеспечить препаратами то или иное отделение. Возможно, кому-то это покажется несущественным, но данный процесс должен быть автоматизирован и лишен эмоциональных аспектов, с которыми я столкнулся когда-то. Например, бежит старшая сестра, чуть ли не вырывая себе волосы, и требует из аптеки «Срочно — Сейчас!» подать тот или иной перечень препаратов.
Своевременное планирование — это ключевая компетенция медсестры, в том числе и в ситуации с коронавирусом.
Имея информацию о расходе препаратов, ответственный сотрудник может заблаговременно известить аптеку, либо аптека сама об этом может узнать при использовании программы 1С (что у меня и происходит) о подготовке тех или иных лекарственных препаратов.
 Еще одна проблема, с которой я сталкиваюсь, — обеспечение кислородом, который практически является медицинским средством, на данный момент выступающим основным методом терапии для пациентов с вирусной пневмонией. К сожалению, никто не предполагал, что объемы его настолько возрастут, что производство жидкого кислорода не будет соответствовать запросам. Количество потребления кислорода в день измеряется тоннами. Чем больше коек я буду увеличивать, тем больше потребление, соответственно, кислорода. И сейчас наиболее важно, чтобы фирмы, которые его производят, своевременно его доставляли. 

Рекомендации и пожелания, исходя из полученного опыта

Сейчас никаких прогнозов никто дать не может, однако самое важное, что коллегам бы, наверное, посоветовал и сам к этому стремлюсь, — быть более мобильными. То есть мы должны достаточно быстро, чуть ли не в один день, переходить, так скажем, от режима мирного времени к режиму военного времени. Допустим, мы оказывали в полном объеме плановую помощь нашим хроническим пациентам, вели диспансерный учет этих пациентов, проводили углубленную диспансеризацию постковидников, которая началась с 1 июля по всей стране. И должны с нашими коллегами настолько быстро переходить из одной ситуации в другую, когда приходится закрывать просто всю плановую помощь и быстро переходить на режим оказания медицинской помощи только в экстренном формате и пациентам с ковидом. Параллельно это делать в условиях, когда есть одна больница на весь город (как конкретно в моей ситуации), невозможно. То есть я оказываю всю помощь, и если я задействую площади и ресурсы только для пациентов с ковидной инфекцией, то параллельно не могу оказывать плановую медицинскую помощь в полном объеме.
Еще хотел бы посоветовать коллегам всегда быть готовыми к четвертой, пятой, шестой, седьмой волне пандемии. Должен быть всегда предусмотрен резерв мощностей, медикаментов, СИЗ и т. д., в том числе кислород, аппараты ИВЛ и самое главное, самое ценное — это кадры.
Посоветовал бы еще коллегам регулярно проводить свою внутреннюю экспертизу качества: как пациенты получали лечение, правильна ли дозировка препаратов, верно ли ведется оформление документации. Это, конечно, сделает эксперт страховой медицинской организации, но без соблюдения необходимых правил использования того или иного препарата, правильности использования методов диагностики и лечения мы никуда не уйдем.
Я в принципе против творчества в медицине. Нас сейчас загнали в рамки относительно функционирования строго по определенным стандартным операционным процедурам. И никакой самодеятельности. Я считаю, что достичь положительного эффекта мы сможем, только действуя строго по определенным процедурам.
Еще хотел бы сказать главврачам, чтобы они не забывали поддерживать свои коллективы, будь то финансовая поддержка или моральная. 
Больше статей и аналитики читайте в интерактивном и печатном "Журнале главного врача". Подпишись и получи подарок! Подробнее в разделе "Акции"